دوجین کثیف عوامل انسانی

“دوجین کثیف”عوامل انسانی

The Human Factors “Dirty Dozen”

تعریف

“دوجین کثیف” به دوازده مورد از رایج‌ترین پیش‌شرط‌های خطای انسانی یا شرایطی اشاره دارد که می‌توانند به عنوان پیش ساز تصادفات (accidents) و حوادث (incidents) عمل کنند. این دوازده عنصر بر افراد تأثیر می گذارند تا اشتباه کنند. “دوجین کثیف” مفهومی است که توسط گوردون دوپون در سال ۱۹۹۳، زمانی که او برای حمل و نقل کانادا کار می کرد، توسعه یافت و بخشی از یک برنامه آموزشی ابتدایی برای عملکرد انسانی در تعمیر و نگهداری بود. از آن زمان به عنوان سنگ بنای دوره های آموزشی عوامل انسانی در تعمیر و نگهداری در سرتاسر جهان تبدیل شده است.

“دوجین کثیف” لیست جامعی از پیش سازهای خطای انسانی نیست، برای مثال، بخشنامه ایکائو ۲۴۰-AN/144 بیش از ۳۰۰ پیش ساز خطای انسانی را فهرست کرده است. با این حال، از سال ۱۹۹۳، همه حوزه‌های صنعت هوانوردی، نه فقط تعمیر و نگهداری هواپیما، “دوجین کثیف” را مقدمه‌ای مفید برای بحث درباره خطاهای انسانی در کسب‌وکار، سازمان‌ها و محل کار خود یافته‌اند.

لیست

لیست موارد “دوجین کثیف” در زیر آورده شده است و اینکه در این لیست بین گزینه ها ترتیب اولویت وجود ندارد.

اقدامات متقابل

در حالی که فهرست “دوجین کثیف عوامل انسانی” آگاهی را در مورد چگونگی مشارکت انسان در حوادث و تصادفات افزایش داده است، هدف از این مفهوم تمرکز توجه و منابع به سمت کاهش و حذف خطای انسانی بود. بنابراین، برای هر عنصر در فهرست “دوجین کثیف” نمونه‌هایی از اقدامات متقابل معمولی وجود دارد که برای کاهش احتمال هرگونه خطای انسانی (human error) طراحی شده‌اند.

۱- عدم ارتباط (Lack of communication)

ارتباطات ضعیف (Poor communication) اغلب در رأس عوامل مؤثر و علت گزارش شده حوادث هستند بنابراین یکی از حیاتی ترین عناصر عامل انسانی می باشند. ارتباط، به فرستنده و گیرنده و همچنین روش انتقال اشاره دارد. دستورالعمل های ارسال شده ممکن است نامشخص یا غیرقابل دسترس باشد. گیرنده ممکن است در مورد معنای این دستورالعمل ها مفروضاتی داشته باشد و فرستنده ممکن است فرض کند که پیام دریافت و درک شده است. در ارتباط کلامی معمول است که تنها ۳۰ درصد از یک پیام دریافت و درک می شود.

اطلاعات دقیق باید قبل، در حین و بعد از هر کار و به ویژه در سراسر تحویل شیفت ارسال شود. بنابراین، وقتی پیام‌ها پیچیده هستند، باید یادداشت شوند و سازمان‌ها باید استفاده کامل از دفترچه‌های گزارش، کاربرگ‌ها و چک لیستها و غیره را تشویق کنند. باید از فرضیات پرهیز کرد و باید فرصت‌هایی برای پرسیدن سؤالات داده شود.

۲- از خود راضی بودن (Complacency)

از خود راضی بودن را می توان به عنوان احساس رضایت از خود که با از دست دادن آگاهی از خطرات احتمالی همراه است توصیف کرد. چنین احساسی اغلب هنگام انجام فعالیت‌های معمولی ایجاد می‌شود که به عادت تبدیل شده‌اند و ممکن است توسط یک فرد (گاهی اوقات توسط کل سازمان) آسان و ایمن تلقی شوند. آرامش کلی از نتایج هوشیاری و سیگنال‌های مهم نادیده گرفته می‌شود و فرد فقط آنچه را که انتظار دارد ببیند، می‌بیند. از خود راضی بودن همچنین می تواند به دنبال یک فعالیت بسیار شدید مانند بهبودی از یک فاجعه احتمالی رخ دهد. تسکین احساس شده در آن زمان می تواند منجر به آرامش فیزیکی و کاهش هوشیاری و آگاهی ذهنی شود. این تجربه روانشناختی خاص به عنوان لکون (Lacuna) نامیده می شود.

در حالی که فشار و تقاضای بیش از حد باعث استرس بیش از حد و کاهش عملکرد انسان می شود، فشار و تقاضای بسیار کم منجر به استرس، خستگی، احساس رضایت از خود و کاهش عملکرد انسان می شود. بنابراین، هنگام انجام کارهای ساده، معمول و مرسوم و در مواقع خستگی، حفظ سطح کافی یا بهینه استرس از طریق تحریک‌های مختلف مهم است. همیشه انتظار داشته باشید که یک عیب پیدا کنید! پیروی از دستورالعمل‌های مکتوب و رعایت رویه‌هایی که هوشیاری را افزایش می‌دهند، مانند بازرسی های روتین، می‌تواند محرک مناسبی را فراهم کند. مهم است که اجتناب کنید از: کار از روی حافظه. با فرض اینکه چیزی درست است وقتی آن را بررسی نکرده اید؛ و امضای کاری که مطمئن نیستید تکمیل شده است. کار تیمی و بررسی متقابل (cross-checking) دوطرفه، محرک کافی در هنگام خستگی فراهم می کند.

۳- عدم آگاهی (Lack of knowledge)

الزامات نظارتی برای آموزش و احراز صلاحیت می‌تواند جامع باشد و سازمان‌ها مجبور به اجرای دقیق این الزامات هستند. با این حال، فقدان تجربه در محل کار و دانش خاص می تواند کارگران را به قضاوت نادرست موقعیت ها و تصمیم گیری های ناایمن سوق دهد. سیستم های هواپیما به قدری پیچیده و یکپارچه هستند که انجام بسیاری از وظایف بدون آموزش فنی قابل توجه، تجربه مرتبط فعلی و اسناد مرجع کافی تقریبا غیرممکن است. علاوه بر این، سیستم ها و رویه ها می توانند به طور اساسی تغییر کنند و دانش کارکنان می تواند به سرعت منسوخ شود.

برای کارکنان مهم است که توسعه حرفه ای مستمر را انجام دهند و برای باتجربه ترین کارگران دانش خود را با همکاران به اشتراک بگذارند. بخشی از این فرآیند یادگیری باید شامل آخرین اطلاعات در مورد خطای انسانی و کارایی باشد. درخواست کمک یا اطلاعات نباید به عنوان نشانه ضعف تلقی شود. در واقع این مورد باید تشویق شود. همیشه باید به چک لیست ها و نشریات رجوع کرد و آنها را دنبال کرد و هرگز با فرضیات و یا از روی حافظه کار نکرد.

۴- حواس پرتی (Distraction)

حواس پرتی می تواند هر چیزی باشد که توجه فرد را از کاری که در آن به کار گرفته شده است دور کند. برخی از حواس پرتی ها در محل کار اجتناب ناپذیر هستند، مانند صداهای بلند، درخواست کمک یا مشاوره، و مشکلات ایمنی روزمره که نیاز به حل فوری دارند. می توان از سایر حواس پرتی ها اجتناب کرد، یا تا زمان های مناسب تری به تأخیر انداخت، مانند پیام هایی از خانه، تصمیمات مدیریتی در مورد کار غیرفوری (مانند الگوهای نوبت کاری، مرخصی استحقاقی، تاریخ ملاقات، وظایف اداری و غیره) و گفتگوهای اجتماعی.

روانشناسان می گویند که حواس پرتی عامل شماره یک فراموشی چیزهاست: از این رو نیاز به پرهیز از حواس پرتی و پرهیز از حواس پرتی دیگران است. انسان ها تمایل دارند از قبل فکر کنند. بنابراین، هنگام بازگشت به یک کار، پس از حواس‌پرتی، تمایل داریم که فکر کنیم از آنچه واقعاً هستیم جلوتر هستیم.

برای کاهش خطاها از حواس پرتی، بهتر است قبل از پاسخ دادن، یک کار را کامل کنید. اگر کار را نمی‌توان بدون عجله کامل کرد، می‌توانیم کار ناقص را به‌طور برجسته علامت‌گذاری کنیم (یا «قفل کنیم» (lock off)) به عنوان یادآوری به خود و هرکس دیگری که ممکن است کار را کامل کند. هنگام بازگشت به محل کار، پس از حواس پرتی، ایده خوبی است که حداقل سه قدم به عقب برگردید، به طوری که قبل از انجام دوباره کار، برخی از مراحل را دوباره دنبال کنیم. در صورت لزوم، اینکه شخص دیگری با استفاده از چک لیست کار ما را دوباره بررسی کند ممکن است مناسب و مفید باشد.

مدیریت نقش مهمی در کاهش حواس پرتی بر روی کارکنان خود دارد. این ممکن است شامل طراحی خوب فضای کار، مدیریت محیط، و روش هایی باشد که «مناطق ایمنی» (safety zones)، «دایره های ایمنی» (circles of safety) یا «مناطق مزاحم نشوید» (do not disturb areas) در اطراف کارگرانی که در وظایف حیاتی هستند ایجاد می کند.

۵- عدم کار گروهی (Lack of teamwork)

در هوانوردی، بسیاری از وظایف و عملیات، امور تیمی است. هیچ شخص (یا سازمانی) به تنهایی نمی تواند مسئول نتایج ایمن همه وظایف باشد. با این حال، اگر کسی در تلاش تیمی مشارکت نداشته باشد، این می تواند منجر به نتایج ناایمن شود. این بدان معنی است که کارگران باید به همکاران و سایر آژانس های خارجی تکیه کنند و همچنین از دیگران حمایت کنند. کار تیمی شامل مهارت های بسیاری است که هر یک از اعضای تیم برای اثبات شایستگی خود به آن نیاز دارند.

برخی از مهارت های کلیدی کار گروهی عبارتند از: رهبری، پیروی از رهبری، ارتباط موثر، اعتمادسازی، انگیزه برای خود و دیگران، و تمجید کردن.

برای ایجاد یک تیم موثر، لازم است که موضوعات زیر، در صورت لزوم، مورد بحث، شفاف سازی، توافق و درک همه اعضای تیم قرار گیرد:

• یک هدف یا هدف (ها) به وضوح تعریف شده و حفظ شده
• نقش ها و مسئولیت های هر یک از اعضای تیم
• پیام ها و روش های ارتباطی
• محدودیت ها و مرزها
• تدابیر ضروری
• انتظارات و نگرانی های فردی
• آنچه که یک نتیجه موفق را تعریف می کند
• ترتیبات تشریحی (Debriefing arrangements)
• ترتیبات اخراج تیم (Team dismissal arrangements)
• فرصتی برای پرسش و توضیح

اثربخشی یک تیم همچنین می‌تواند از طریق انتخاب اعضای تیم برای بازتاب طیف وسیعی از تجربیات و مجموعه‌های مهارت، و همچنین از طریق تمرین و تمرین بهبود یابد.

۶- خستگی (Fatigue)

خستگی یک واکنش فیزیولوژیکی طبیعی به استرس طولانی مدت فیزیکی و/یا ذهنی است. ما ممکن است به دنبال دوره های طولانی کار و همچنین به دنبال دوره های کار سخت خسته شویم. هنگامی که خستگی به یک بیماری مزمن تبدیل می شود، ممکن است به مراقبت پزشکی نیاز داشته باشد، اما، کارگران هرگز نباید خوددرمانی کنند! هر چه بیشتر خسته می شویم، توانایی ما برای تمرکز، یادآوری و تصمیم گیری کاهش می یابد. بنابراین، ما راحت تر حواسمان پرت می شود و آگاهی موقعیتی (situational awareness) را از دست می دهیم. خستگی همچنین بر خلق و خوی افراد تأثیر می گذارد و اغلب آنها را منزوی تر، اما گاهی اوقات غیرمنطقی تر و عصبانی تر می کند.

این یک مشکل انسانی است که ما تمایل داریم سطح خستگی خود را دست کم بگیریم و توانایی خود را برای کنار آمدن با آن دست کم بگیریم. بنابراین، مهم است که کارگران از علائم و نشانه های خستگی – در خود و دیگران – آگاه باشند. خود مدیریتی خستگی (Fatigue self-management) شامل یک برنامه سه جانبه خواب منظم، رژیم غذایی سالم (شامل کاهش مصرف الکل و سایر داروها) و ورزش است. کارهایی که ماهیت بحرانی و پیچیده دارند نباید در زمان پایین بودن ریتم شبانه روزی بدن (circadian rhythm) (معمولاً از ساعت ۰۳:۰۰ تا ۰۵:۰۰ صبح) برنامه ریزی شوند. و وقتی خسته هستید همیشه از شخص دیگری بخواهید کار شما را بررسی کند.

۷- کمبود منابع (Lack of resources)

اگر تمام قطعات برای تکمیل یک کار تعمیر و نگهداری در دسترس نباشد، ممکن است به تکنسین فشار وارد شود تا کار را با استفاده از قطعات قدیمی یا نامناسب تکمیل کند. صرف نظر از وظیفه، منابع همچنین شامل پرسنل، زمان، داده ها، ابزار، مهارت، تجربه و دانش و غیره می شود. کمبود هر یک از این منابع می تواند در توانایی فرد برای تکمیل یک کار اختلال ایجاد کند. همچنین ممکن است منابع موجود، از جمله پشتیبانی، کیفیت پایینی داشته باشند یا برای این کار ناکافی باشند.

وقتی منابع مناسب موجود و در دسترس باشد، شانس بیشتری وجود دارد که یک کار را مؤثرتر، صحیح‌تر و کارآمدتر انجام دهیم. بنابراین، برنامه ریزی رو به جلو برای کسب، ذخیره و مکان یابی منابع ضروری است. همچنین حفظ و نگهداری مناسب منابع موجود ضروری خواهد بود. این شامل انسان های سازمان نیز می شود.

۸- فشار (Pressure)

هنگام کار در یک محیط پویا باید انتظار فشار را داشت. با این حال، هنگامی که فشار برای رسیدن به یک ضرب الاجل در توانایی ما برای انجام درست وظایف اختلال ایجاد می کند، آنگاه این فشار بیش از حد شده است. این استدلال قدیمی کمیت در مقابل کیفیت است. و در هوانوردی هرگز نباید آگاهانه کیفیت کار خود را کاهش دهیم. فشار می تواند به دلیل کمبود منابع، به ویژه زمان ایجاد شود. و همچنین از ناتوانی خودمان در کنار آمدن با یک موقعیت. ممکن است تحت فشار مستقیم یا غیرمستقیم شرکت، مشتریان و حتی همکارانمان قرار بگیریم. با این حال، یکی از رایج ترین منابع فشار خود ما هستیم. ما با انجام کارهای بیشتر از توان خود، به ویژه مشکلات دیگران، با تلاش برای حفظ چهره، و با ترویج مثبت ابرقدرت هایی که در اختیار نداریم، به خود فشار می آوریم. این قضاوت های ضعیف اغلب نتیجه فرضیاتی در مورد آنچه از ما انتظار می رود است.

یادگیری مهارت های قاطعیت (Assertiveness) به کارگر این امکان را می دهد که بگوید «نه»، «ایست کن!»، و نگرانی های خود را با همکاران، مشتریان و شرکت در میان بگذارد. این مهارت‌ها ضروری هستند و زمانی که ضرب‌الاجل‌ها حیاتی هستند، منابع و کمک‌های اضافی همیشه باید برای اطمینان از تکمیل کار تا سطح کیفی مورد نیاز به دست آید.

۹- عدم قاطعیت (Lack of assertiveness)

هم ناتوانی در بیان نگرانی های خود و هم اجازه ندادن دیگران به بیان نگرانی های خود باعث ایجاد ارتباطات ناکارآمد می شود و به کار گروهی آسیب می رساند. اعضای بی ادعای تیم را می توان مجبور کرد که با اکثریت تصمیم بگیرند، حتی زمانی که معتقدند انجام این کار اشتباه و خطرناک است.

قاطعیت یک سبک ارتباطی و رفتاری است که به ما امکان می دهد احساسات، نظرات، نگرانی ها، باورها و نیازها را به شیوه ای مثبت و سازنده بیان کنیم. وقتی قاطع هستیم، دیگران را نیز دعوت می‌کنیم و به آنها اجازه می‌دهیم تا بدون احساس تهدید، تضعیف یا اینکه چهره خود را از دست داده‌ایم، خود را اثبات کنند. گفتن قاطعانه نظر خود را نباید با پرخاشگری اشتباه گرفت. این در مورد برقراری ارتباط مستقیم است، اما صادقانه و مناسب؛ احترام گذاشتن به نظرات و نیازهای دیگران، اما عدم به خطر انداختن استانداردهای خودمان.

تکنیک‌های جرات‌ورزی را می‌توان آموخت و آنها بر حفظ آرامش، منطقی بودن، استفاده از مثال‌های خاص به جای تعمیم، و دعوت به بازخورد تمرکز می‌کنند. مهمتر از همه، هر انتقادی باید متوجه اعمال و پیامدهای آنها باشد تا افراد و شخصیت آنها. این به دیگران اجازه می دهد تا حیثیت خود را حفظ کنند و به نتیجه ای سازنده برسند.

۱۰- استرس (Stress)

انواع مختلفی از استرس وجود دارد. به طور معمول در محیط هوانوردی دو نوع متمایز وجود دارد – حاد و مزمن. استرس حاد از خواسته های بی درنگ بر حواس، پردازش ذهنی و بدن فیزیکی ما ناشی می شود. مانند برخورد با شرایط اضطراری، یا کار تحت فشار زمان با منابع ناکافی. استرس مزمن انباشته شده و ناشی از نیازهای طولانی مدتی است که توسط خواسته های زندگی بر فیزیولوژی اعمال می شود، مانند روابط خانوادگی، مالی، بیماری، سوگ، طلاق یا حتی برنده شدن در لاتاری. هنگامی که ما از این رویدادهای مداوم و طولانی مدت زندگی رنج می بریم، می تواند به این معنی باشد که آستانه واکنش ما به خواسته ها و فشار در محل کار کاهش می یابد. بنابراین در محل کار، ممکن است واکنش نامناسب، اغلب و خیلی آسان از خود نشان دهیم.

وضعیت استرس ناشی از بی انگیزگی در محل کار در بالا تحت عنوان از خود راضی بود پوشش داده شده است.

برخی از علائم اولیه قابل مشاهده استرس عبارتند از: تغییر در شخصیت و خلق و خوی، اشتباه در قضاوت، عدم تمرکز و حافظه ضعیف. افراد ممکن است متوجه مشکل در خواب و افزایش خستگی و همچنین مشکلات گوارشی شوند. نشانه های طولانی مدت استرس عبارتند از: حساسیت به عفونت ها، افزایش استفاده از محرک ها و خوددرمانی (stimulants and self-medication)، غیبت از کار، بیماری و افسردگی.

تشخیص علائم اولیه استرس و تعیین حاد یا مزمن بودن آن مهم است. مقابله با خواسته های روزانه در محل کار را می توان با تکنیک های ساده تنفس و آرامش به دست آورد. با این حال، شاید موثرتر، داشتن کانال‌های ارتباطی در دسترس باشد که از طریق آن می‌توان در مورد موضوع بحث کرد و به منطقی کردن ادراکات کمک کرد. کاملاً مناسب است که برخی از این کانال‌ها شامل تعامل اجتماعی با همسالان باشند. همانند خستگی، خواب، رژیم غذایی و ورزش همگی عوامل مهمی برای کمک به کاهش استرس و ایجاد انعطاف پذیری در برابر عوامل استرس زا هستند. اگر استرس مزمن باشد، تغییرات قطعی در شیوه زندگی مورد نیاز خواهد بود. این باید با حمایت شرکت محقق شود. بنابراین، شرکت ها باید سیاست های کمک (یا رفاه) کارکنان را داشته باشند که شامل برنامه های کاهش استرس باشد.

۱۱- نداشتن آگاهی (Lack of awareness)

کار در انزوا و تنها در نظر گرفتن مسئولیت های خود می تواند منجر به دید تونلی (tunnel vision) شود. یک دیدگاه جزئی و عدم آگاهی از تأثیری که اعمال ما می تواند بر دیگران و وظایف گسترده تر داشته باشد. چنین عدم آگاهی ممکن است ناشی از عوامل انسانی دیگر مانند استرس، خستگی، فشار و حواس پرتی باشد.

مهم است که در طول حرفه خود تجربه ایجاد کنیم، به ویژه در مورد نقش ها و مسئولیت های کسانی که با آنها کار می کنیم، و جایگاه خودمان در تیم را گسترده تر کنیم. توسعه آینده نگری ما برای پیشگیری از تأثیراتی که اعمال ما ممکن است بر دیگران بگذارد ضروری است. این یک نگرش حرفه ای است و مستلزم پرسش مداوم “چه می شود اگر …؟” از دیگران بخواهیم کار ما را بررسی کنند و تصمیمات ما را به چالش بکشند، برای به دست آوردن تجربه مرتبط و گسترش آگاهی ما مفید است. هوشیاری ارتباط نزدیکی با آگاهی از موقعیت دارد و رویه های محل کار مانند مرور اجمالی، ارتباط دو طرفه و استفاده از چک لیست ها به حفظ هوشیاری کمک می کند.

۱۲- هنجارها (Norms)

شیوه های محل کار در طول زمان، از طریق تجربه، و اغلب تحت تأثیر فرهنگ یک فرهنگ خاص در محل کار توسعه می یابند. این اعمال می توانند هم خوب و هم بد، ایمن و ناایمن باشند. آنها به عنوان “روشی که ما در اینجا کارها را انجام می دهیم” نامیده می شوند و به هنجارها تبدیل می شوند. متأسفانه چنین اقداماتی از قوانین یا رفتارهای نانوشته پیروی می کند که از قوانین، رویه ها و دستورالعمل های مورد نیاز منحرف می شود. این هنجارها سپس می توانند از طریق فشار همسالان و نیروی عادت اعمال شوند. درک این نکته مهم است که اکثر هنجارها برای برآورده کردن همه شرایط طراحی نشده اند و بنابراین به اندازه کافی در برابر تهدیدات احتمالی آزمایش نشده اند.

قوانین و رویه‌ها باید طراحی و آزمایش می‌شدند، بنابراین باید به شدت اجرا و دنبال شوند. در جایی که کارگران برای انحراف از یک رویه یا کار در اطراف آن احساس فشار می کنند، این اطلاعات باید بازخورد داده شود تا در صورت لزوم، رویه مورد بررسی و اصلاح قرار گیرد. ایجاد قاطعیت می تواند به کارگران اجازه دهد تا نگرانی های خود را در مورد هنجارهای ناایمن، علیرغم فشار همسالان، ابراز کنند.

ترجمه و ویرایش:

مهندس محمدعلی برزگری – ارگونومیست

منبع:

https://www.skybrary.aero/articles/human-factors-dirty-dozen