چکیده
در این مطالعه سعی شده است با بر شمردن نقاط ضعف و معایب مدل «انسان محور» در مدیریت خطاهای انسانی، نقطۀ مقابل آن یعنی مدل «سازمان محور» که از نقاط قوت فراوانی برخوردار است، بعنوان مدل برتر معرفی شود. برای این منظور از مفاهیمی همچون «خطاهای آشکار» و «شرایط پنهان» و تشریح چگونگی تأثیر آنها در شکل گیری سوانح بهره گرفته شده است. در انتها نیز با استفاده از نتایج تحقیقات صورت گرفته در خصوص سازمان های با قابلیت اعتماد بالا، تشریح شده است چگونه این سازمان ها توانسته اند با تکیه بر مدل «سازمان محور» به مراتب بالایی از ایمنی دست یابند.
مقدمه
در مدیریت خطاهای انسانی دو مدل اصلی وجود دارد: «مدل انسان محور» و «مدل سازمان محور» هر یک از این دو مدل ویژگی های خاص خود را داشته و فلسفه های کاملاً متفاوتی را برای مدیریت خطا ارائه می کنند. درک این تفاوت ها، در میزان موفقیت تلاش هایی که برای مقابله با سوانح سازمانی صورت می گیرد، با اهمیت است. در این مطلب این دو مدل مورد ارزیابی قرار گرفته و استراتژی سازمان های با قابلیت اعتماد بالا برای مقابله با خطاها بیان می گردد.
مدل «انسان محور»
مدل قدیمی و سنتی «انسان محور» بیشتر بر روی رفتارهای خطرناک و خطاهای افراد شاغل در صفوف مقدم سازمان ها تمرکز دارد. در مدل «انسان محور» رفتارهای خطرناک را ناشی از عواملی همچون: فراموشی، بی توجهی، بی انگیزگی، عدم دقت، اهمال و بی اعتنایی می دانند. طبیعتاً با تکیه بر این مدل، بیشتر جهت گیری ها نیز در راستای کاهش تغییرات غیر ارادی در رفتار افراد است.
از ویژگی های این مدل می توان به مواردی چون ایجاد احساس ترس در کارمندان و تهدید آنان به اعمال اقدامات انضباطی اشاره نمود. پیروان این مدل، خطاها را مسایلی اخلاقی می پندارند و به اشتباه می پندارند که خطاها را فقط افراد بد مرتکب می شوند.
مدل «سازمان محور»
منطق اصلی در مدل «سازمان محور» آن است که انسان ها را جایزالخطا می دانند، به طوری که همواره انتظار سرزدن خطا از سوی آنان می رود. در این مدل، برای خطاها بیشتر ماهیت پیامدی تصور می شود تا ماهیت سببی، و ریشه آن را در انحراف انسان ها نمی دانند. اقدامات کنترلی در این شیوه بر این اصل استوار است که اگر نمی توان رفتار انسان ها را تغییر داد، ولیکن می توان شرایط کاری آنها را تغییر داد. یکی از این روش ها قرار دادن لایه های دفاعی در سیستم می باشد. سازمانی که از فن آوری های پیشرفته بهره می برد از لایه های دفاعی نیز استفاده می کند. وقتی سانحه ای در این گونه سازمان ها روی می دهد، اینکه چه کسی اشتباه کرده اهمیتی ندارد، بلکه آنچه حایز اهمیت است این است که آشکار شود چرا پدآفندهای سیستم به درستی عمل نکرده اند.
نقاط ضعف مدل «انسان محور»
در مدل « انسان محور » متهم ساختن افراد بیشتر مورد توجه و خوشایند قرار می گیرد. انسان ها موجوداتی قلمداد می شوند که در انتخاب رفتارهای خطرناک یا ایمن، آزادی کامل دارند. وقتی اتفاق ناگواری رخ می دهد، اینطور تصور می شود که بطور حتم یک فرد یا افراد بخصوصی باید مسول آن باشد.
کاملا آشکار است که تمرکز بر رفتارهای خطرناک افراد از جداسازی آن ها از کوتاهی های سازمان، بیشتر از همه مورد علاقه و توجه مدیران ارشد است. زیرا این کار، خیال آنان را از نقطه نظر مسایل حقوقی و تعقیبات قضایی آسوده می کند.
مدل «انسان محور» دارای نواقص جدی است، ولی متأسفانه همچنان در برخی صنایع رایج می باشد. حقیقت این است که پیروی محضاز این مدل به معنای به نتیجه ساختن هر گونه تلاش در ایجاد شرکت ها و سازمان های ایمن می باشد.
اگرچه رفتارهای خطرناکی که گاهاً از سوی افراد سر می زند بنظر بسیار نمایان و آشکار است، اما واقعیت چیز دیگری است. با بررسی های بیشتر می توان پی برد که شرایط پنهان دیگری در بروز خطا سهم داشته اند. تحقیقات نشان می دهد که در صنعت تعمیر و نگهداری هواپیما در بیش از ۹۰% موارد خطاهای انسانی، افراد خطا کار سهم بسیار اندک در شکل گیری سانحه یا حادثه داشته اند.
برای شناسایی عوامل ایجاد خطا، وجود یک سیستم مدیریت ریسک کار آمد لازم است و این امر بستگی زیادی به وجود فرهنگ مناسب گزارش دهی دارد. بدون تحلیل دقیق فجایع، حوادث، رویدادها و سوانح، امکان کشف خطاهای پی در پی وجود نخواهد داشت؛ خطاهایی که سرانجام می تواند گریبان گیر و بلای جان سازمان ها شود. نبود چنین فرهنگ گزارش دهی در اتحاد جماهیر شوری سابق باعث بروز حادثه چرنوویل شد. اطمینان و اعتماد کلید اصلی فرهنگ گزارش دهی است و این به نوبه خود، وجود یک فرهنگ اعتدال و انصاف را طلب می کند، فرهنگی که در آن توافق جمعی در خصوص اینکه کجا باید بین بی گناهی و گناهکاری خط تمایز کشید، وجود داشته باشد. ساختن یک فرهنگ اعتدال و انصاف اولین قدم در ایجاد فرهنگ ایمنی است.
دیگر نقطه ضعف جدی مدل «انسان محور» این است که به دلیل تمرکز صرف بر روی افراد، رفتارهای خطرناک آنها از زمینه های سازمانی مربوطه جدا انگاشته می شوند. سوای ماهیت اتفاقی بودن خطاها، آنها دارای ماهیت تکراری نیز هستند، و شرایط و عوامل محیطی، می تواند عامل بروز خطاهای مشابه باشد. در مدل « انسان محور » نظام مدیریت ایمنی تحت تأثیر تلاش های بی نتیجه (برای کشف و حذف خطاهای انسانی) قرار گرفته و کارآمدی خود را از دست می دهد.
لایه های پدافندی و مسیر شکل گیری سانحه
لایه های پدافندی نقش اصلی را در مدل «سازمان محور» ایفا می کنند. سازمان هایی که از فناوری های پیچیده و پیشرفته بهره می برند، دارای لایه های دفاعی متعددی هستند. بعضی از آنها اجزا مهندسی سیستم را تشکیل می دهند (مانند: سیستم های خودکار هشدار دهنده، موانع فیزیکی، سیستم های قطع اتوماتیک، و غیره). بعضی از آنها وابسته به افراد هستند، (مانند: خلبانان، اپراتورهای اتاق کنترل، پرسنل تعمیر و نگهداری، جراحان، متخصصین بیهوشی، و غیره) و بعضی دیگر بر دستورالعمل های اداری متکی هستند. وظیفه و هدف اصلی لایه های دفاعی، محافظت از قربانیان احتمالی و دارایی ها در برابر خطرهای احتمالی است.
بیشتر مواقع هر یک از این لایه های دفاعی به نحو بسیار عالی و کارآمد وظیفه شان را انجام می دهند، اما همواره نقاط ضعفی هم وجود دارند. در یک دنیای ایده آل هر یک از این لایه های دفاعی سالم و بی نقص هستند؛ اما در دنیای واقعی این چنین نبوده و روزنه هایی نیز وجود دارند. وجود روزنه ها بر روی لایه های دفاعی به ندرت منجر به بروز سانحه می شود. معمولا سانحه هنگامی رخ می دهد که روزنه های موجود بر روی لایه های دفاعی در یک راستا قرار گرفته و باعث ایجاد مسیر سانحه شوند. از طریق این مسیر است که خطرات خود را به افراد و دارایی های سیستم رسانده و باعث آسیب رسیدن به آنها می شوند. روزنه های موجود بر روی لایه های دفاعی به دلیل وجود دو عامل مهم پدید می آیند: «خطاهای آشکار» و «شرایط پنهان».
لایه های دفاعی و مسیر شکل گیری سانحه
«خطاهای آشکار» و «شرایط پنهان»
از آنجایی که انسانها در طراحی، ساخت، بهره برداری، نگهداری و مدیریت سیستم های با فن آوری پیچیده نقش دارند، به جرأت می توان گفت که تصمیم های افراد و اعمال آنها در بروز سوانح نقش اساسی را دارند. افراد در فروپاشی چنین سیستم هایی به دو شکل نقش ایفا می کنند:
نوع اول و بسیار بارز آن خطاها و تخطی هایی است که در صفوف پیشین سیستم ها بوجود می آیند؛ مثلاً توسط خلبانان، مراقبین پرواز، خدمه کشتی ها، اوپراتور های اتاق های کنترل، پرسنل تعمیر و نگهداری و نظایر آنها. خطاها و تخطی چنین افرادی می تواند تأثیر مستقیم بر ایمنی سیستم ها داشته باشد، و به دلیل همین ویژگی است که آنها را اصطلاحا «خطاهای آشکار» می نامند.
اگر در رویداد بخصوصی «خطای آشکار» صرفاً منتهی به یک سانحۀ فردی میشد، با یافتن فرد خطا کار میشد داستان را، تمام شده فرض کرد. اما اگر «خطای آشکار» منجر به سانحۀ سازمانی شود مسئله فرق می کند و در این خصوص نمی توان با متهم ساختن فرد یا افرادی خاص به عنوان مقصرین و مسببین اصلی پرونده سانحه را مختومه اعلام کرد. امروزه هم سازمان های خسارت دیده و هم بررسی کنندگان سانحه صرفاَ به شناسایی افرادی که مرتکب «خطاهای آشکار» شده اند اکتفا نمی کنند. مقصر جلوه دادن افراد شاغل در صفوف مقدم باعث می شود که سازمان های خسارت دیده، در برابر نمایندگان مراجع قانونی که همواره سعی می کنند بین تصمیمات مدیریتی و سانحه ارتباط برقرار کنند، حرفی برای گفتن نداشته باشند. امروزه «خطاهای آشکار» بیشتر به عنوان «نتایج» قلمداد می شوند تا علل اصلی یک سانحه. اگرچه جایز الخطا بودن جزء لاینفک ویژگی های انسانی محسوب می شود، اما معلوم شده است افرادی که در سیستم های پیچیده فعالیت می کنند بنا به دلایلی خارج از محدودۀ روحی و روانی شان دچار خطا و زیر پا گذاشتن روش ها و دستورالعمل ها می شوند. از این دلایل تحت عنوان «شرایط پنهان» یاد می شود.
«شرایط پنهان» در سازمان هایی که از فن آوری های پیشرفته بهره می برند، همانند عوامل بیماری زا در بدن انسان عمل می کنند « شرایط پنهان » (مانند: طراحی ضعیف، سرپرستی نامناسب، اشکالات پنهان مانده در ساخت، تعمیر و نگهداری نامناسب، روشهای ناکارآمد، اتوماسیون نامناسب، کوتاهی در آموزش، کمبود ابزار و امکانات) همانند عوامل بیماری زا در بدن، می توانند برای مدت های طولانی در سازمان وجود داشته و در پی ترکیب با شرایط محیطی و «خطاهای آشکار» باعث ایجاد رخنه در لایه های متعدد دفاعی (پدافندی) سازمان شوند«شرایط پنهان» می توانند از دل تصمیمات حکومتی، سازمان های قانونگذار، سازندگان، طراحان، و یا مدیران ارشد سازمان ها سرچشمه بگیرند. اثرات چنین تصمیماتی در سرتاسر سازمان پخش شده و باعث بوجود آمدن عوامل خطا زا در محیط های کاری می شوند.« شرایط پنهان » در تمام سیستم ها حضور دارند. آنها بخش اجتناب ناپذیر عمر یک سازمان محسوب میشوند.
وجه تمایز بسیار مهم بین «خطاهای آشکار» و «شرایط پنهان» بر مبنای دو عامل مهم سازمانی مشخص می شود. اولین عامل مدت زمانی است که طول می کشد اثرات این دو آشکار شود. اثرات«خطاهای آشکار» معمولاً بلافاصله مشخص می شود و در کوتاه مدت از بین میرود، در حالی که «شرایط پنهان» می توانند برای مدت مدیدی بدون اینکه آسیب خاصی وارد کنند در سیستم نهفته باقی بمانند تا زمانی که با شرایط محیطی آمیخته و باعث شکافتن لایه های دفاعی سیستم شوند. دومین تفاوت اصلی بین این دو به سطحی از سازمان باز می گردد که خطای انسانی از آنجا سرچشمه می گیرد. «خطاهای آشکار» معمولاً از سوی افرادی که در خطوط مقدم سازمان مشغول فعالیت هستند سرباز میزند، در حالی که سر منشأ «شرایط پنهان» را باید در رده های بالاتر سازمان و مراکزی همچون نهادهای دولتی، نهادهای قانون گذاری، سازندگان، تولیدکنندگان و مدیران ارشد سازمان ها جستجو کرد.
در حالی که «خطاهای آشکار»، معمولاً منتهی به یک نوع رویداد ساده می شوند «شرایط پنهان» در صورت نهانی ماندن و کشف نشدن، می توانند منجر به انواع بیشماری از سوانح شوند. «شرایط پنهان» احتمال بروز «خطاهای آشکار» را از طریق ایجاد محیطی مساعد برای بروز خطا و تخطی افزایش می دهند. «شرایط پنهان» می توانند پیامدهای ناشی از رفتار های خطرناک را بواسطۀ تأثیراتی که بر لایه های دفاعی سیستم برجای می گذارند، تشدید کنند.
سازمان های با قابلیت اعتماد بالا
در گذشته تلاش محققین «عوامل انسانی» در یافتن راهکار هایی برای مدیریت رفتارهای خطرناک بود. امروزه مدیریت خطا از دو بخش تشکیل می شود: محدود ساختن حوادث ناشی از رفتارهای خطرناک، و (از آنجایی که چنین اقدامی هرگز به تنهایی موثر واقع نمی شود) ایجاد سیستم هایی که بهتر قادر به تحمل خطاها و خنثی ساختن اثرات مخرب آنها باشد. در حالی که معتقدین به مدل « انسان محور » تمام تلاش خود را جهت از بین بردن ویژگی جایزالخطا بودن انسان ها بکار می بندند، پیروان مدل «سازمان محور» می کوشند عوامل متعددی همچون انسان ها، گروه های کاری، وظایف کاری، محیط کاری، و سازمان را در کنار یکدیگر تحت کنترل داشته باشند. در این رابطه سازمان های با قابلیت اعتماد بالا مدل های جالب توجهی را ارایه می کنند. اینها سازمان هایی هستند که در شرایط پرخطر فعالیت می کنند و کمتر دچار حادثه یا سانحه می شوند. آنها دارای سیستم های «بهداشت و ایمنی» ذاتی و حقیقی هستند و قادرند در برابر خطرات ناشی از فعالیت های سازمان مقاومت کرده و به اهداف مورد نظر دست یابند.
دانستن چگونگی بروز یک رویداد ناگوار از دانستن چگونگی اجتناب از آن آسان تر است. در طول دو دهه اخیر گروهی از دانشمندان دانشگاه های میشیگان و برکلی ماموریت یافتند این مسأله را با مطالعه و تمرکز بر روی موفقیت های سازمان های با قابلیت اعتماد بالا مورد بررسی قرار دهند.
سازمان هایی که مورد بررسی قرار گرفتند عبارت بودند از: ناوهای هواپیمابر هسته ای، برج های مراقبت پرواز و نیروگاه های هسته ای. بیشتر مدیران سازمان های سنتی عدم قابل اعتماد بودن انسان ها را به استعداد تغییرپذیری آنها نسبت می دهند و می کوشند تا جایی که ممکن است با آن مقابله کنند. از سوی دیگر در سازمان های با قابلیت اعتماد بالا، این ویژگی از نقاط قوت لایه های دفاعی محسوب می شود. قابلیت اعتماد پدیده ایست پویا اما نامحسوس. پویاست به این خاطر که توسط تنظیمات به هنگام انسانی موجودیت و بقا می یابد؛ و نامحسوس است زیرا نتایج موفقیت آمیز آن بندرت مورد توجه قرار می گیرند.
سازمان های با قابلیت اعتماد بالا می توانند ساختار خود را برای تطبیق با شرایط جدید دوباره بنا کنند. در شرایط عادی آنها به سبک سنتی سلسله مراتبی اداره و کنترل می شوند، اما در وضعیت های اضطراری، کنترل سازمان به دست افراد نخبه و کاردان سپرده می شود و به محض اینکه شرایط اضطراری از بین رفت کنترل های معمولی دوباره به جریان می افتند.
برای اینکه این سلسله از فعالیت ها موفقیت آمیز باشد، ضروریست که تمامی افراد تاثیرگذار در سیستم بدور از هرگونه ابهامی موضوع را درک کرده و اندیشه های خود را به اشتراک بگذارند. با وجودی که در چنین سازمان هایی انسان ها موجوداتی تغییرپذیر قلمداد می شوند و این ویژگی مورد حمایت نیز قرار می گیرد، در عین حال اقدامات احتیاطی نیز فراموش نمی شود.
شاید بارزترین و برجسته ترین ویژگی سازمان های با قابلیت اعتماد بالا، انتظار پیوسته آنها برای وقوع حادثه و رویداد باشد.
آنها همواره انتظار وقوع خطا را دارند و کارمندانشان را بگونه ای آموزش می دهند که بتوانند خطاها را تشخیص داده و بر آنها غلبه کنند. آنها پیوسته سناریوهای شناخته شده خرابی و نقص را تمرین و تلاش می کنند جدیدترین آنها را حدس بزند و تصور کنند. به جای اینکه رویدادها و حوادث را در قرنطینه محبوس نگه دارند، آنها را در سطح سازمان فاش و آشکار می کنند، و به جای درمان های موضعی و موقت، بدنبال اصلاحات سازمانی هستند.
نتیجه گیری
سازمان های با قابلیت اعتماد بالا نمونه های عینی مدل «سازمان محور» هستند. آنها سعی می کنند دل خود را با روی ندادن حادثه یا سانحه در دراز مدت خوش نکنند. آنها همواره انتظار وقوع بدترین وضعیت ها را دارند و خود را برای رویارویی با چنین وضعیت هایی تجهیز می کنند. شاید برای خیلی ها سخت و حتی غیر طبیعی باشد که همواره خود را نگران نگه دارند؛ و یا اینکه ممکن است فراموش کنند باید نگران باقی بمانند. و لیکن فرهنگ حاکم بر سازمان های با قابلیت اطمینان بالا بگونه ایست که همواره این مطلب را به آنها یادآوری می کند و برای آنها ابزار مهیا می کند. در چنین سازمان هایی ایمنی صرفا پیشگیری از حوادث قرنطینه شده نیست، بلکه نگرش آنها تقویت و تحکیم هرچه بیشتر سازمان در برابر خطاهای انسانی و خطرهای کاری است. سازمان های با قابلیت اعتماد بالا در برابر رویدادهای ناگوار مصون نیستند، بلکه آنان راه تبدیل شکست های موردی به فرصت هایی برای ارتقای ایمنی و انعطاف پذیری در سیستم را فرا گرفته اند.
مراجع
۱- Reason J. Managing the Risks of Organizational Accidents. Ashgate Publishing Company; 1997.
۲- Reason J. Human error: models and management, 2000;320;768-770 BMJ.
۳- Weick KE. Organizational culture as a source of high reliability. Calif Management Rev 1987; 29: 112-127.
منبع:
https://acgih.ir
