خطای انسانی چیست؟
عنصر انسانی انعطاف‌پذیرترین، سازگارترین و ارزشمندترین بخش سیستم است، اما همچنین آسیب‌پذیرترین عنصر در برابر تأثیراتی است که می‌تواند بر عملکرد آن تأثیر منفی بگذارد.
(بخشنامه ایکائو ۲۱۶-AN/131, 1989)
خطا بخشی همیشگی و طبیعی از زندگی است و به طور کلی پذیرفته شده است که همه ما هر روز مرتکب خطا خواهیم شد. هر یک از ما در حال حاضر درک شهودی از اصطلاح خطای انسانی داریم، اما تعریف آن برای درک بهتر ماهیت آن و ایجاد مکانیسم‌هایی برای مدیریت موثر خطا مفید است.
خطای انسانی یک اصطلاح عمومی است که شامل تمام مواردی می شود که در آن یک فعالیت برنامه ریزی شده به نتیجه مورد نظر خود نمی رسد. به عنوان مثال، فراموش کردن تنظیم ترمز پارک در خودرو یا به اشتباه زدن ترمز خودرو در شرایط جاده خیس و لغزنده.
در هر سازمانی، خطای انسانی یک اتفاق عادی است. خبر خوب این است که بیشتر اوقات، این خطاها خود اصلاح می شوند و پیامد کمی دارند. سایر حقایق جالب در مورد خطا عبارتند از:
- نرخ متوسط خطا در هر ساعت بین ۱ تا ۳ ثابت است، صرف‌نظر از سطح تخصص (به جز مبتدیان).
- خطاها در شرایط دشوارتر کاهش می‌یابند (به دلیل کنترل شناختی) اما نرخ بهبودی نیز به شدت کاهش می‌یابد (به دلیل ظرفیت ذهنی ناکافی).
- خطاها با ماهیت تخصص تغییر می‌کنند. خطاهای مبتنی بر روال (خطاهای سهوی و لغزش ها) با افزایش تخصص افزایش می‌یابند، در حالی که خطاهای ناشی از دانش (اشتباهات) کاهش می‌یابند.
- خطاهای مهارتی (یادگیری) برای مبتدیان بیشتر است اما با تجربه کاهش می یابد.
- مشخصه کارشناسان توانایی آنها برای بازیابی خطا (پیش بینی) است.
جیمز ریزن (۱۹۹۰)، خطای انسانی . نیویورک: انتشارات دانشگاه کمبریج
چه عواملی باعث خطای انسانی می‌شود؟
«خطا کردن انسانی است؛ اما تمایل به نسبت دادن آن به دیگران حتی انسانی‌تر است.»
باب گادارد، دانشمند راکت
دلایل زیادی وجود دارد که چرا خطای انسانی رخ می‌دهد؛ معمولاً فقط یک عامل واحد نیست. خلاصه‌ای از دلایل اصلی که در صنایع مختلف یافت می‌شود، می‌تواند در چهار حوزه کلی زیر گروه‌بندی شود:
- محدودیت‌های عملکرد انسانی (توانایی پردازش اطلاعات، حافظه، خستگی، استرس).
- تقاضاهای وظیفه یا محیطی (فشار زمانی، شرایط جوی نامساعد).
- عوامل سازمانی/سیستمی (طراحی تجهیزات، نظارت ضعیف مدیریت، برنامه‌ریزی ضعیف).
- عوامل اجتماعی و فرهنگی (فشار همسالان، انطباق گروهی، فرهنگ ایمنی).
خطاها رویدادهای تصادفی نیستند. بلکه نتیجه آنچه معمولاً در ذهن ما می‌گذرد هستند و به دلیل بی‌توجهی، دانش ناقص، داده‌های حسی کم، برداشت‌های نادرست، فراموش کردن چیزی، مشکلات در روابط ما با همکاران، دوستان و خانواده و غیره به وجود می‌آیند (به پنل زیر مراجعه کنید: خطاها پیامدها هستند – نه علل).
شکل ۱. پیامدها در مقابل علل
| خطاها پیامدها هستند – نه علت |
یک مطالعه بزرگ روی بیش از ۱۰۰ تصادف ریلی و تصادفات مشابه در طول سه سال در استرالیا نشان داد که بی توجهی راننده مهمترین عامل است – به ویژه بی توجهی به سیگنالهای راه آهن. به طور قابل توجهی، این گزارش به این نتیجه رسید که «مشکل توجه پایدار در بین رانندگان به سطوح بالاتر سازمان مربوط می شود که در آن شرایط کار طراحی و کنترل می شود». به عبارت دیگر، علت واقعی بسیاری از این تصادفات، خطای راننده نبود، بلکه شرایطی بود که رانندگان باید در آن کار می کردند. خطای راننده نتیجه مشکل بود نه علت آن. |
به نوبه خود، بسیاری از این عوامل توسط زمینه عملیاتی که در آن کار می کنیم، از جمله جو اجتماعی، فرهنگ مدیریت، شرایط کاری ما و تناسب ابزارهایی که با آنها کار می کنیم، شکل می گیرند.
انواع مختلف خطاها
پروفسور جیمز ریزن، که قبلاً در دانشگاه منچستر فعالیت می‌کرد، سال‌ها به مطالعه خطای انسانی و ارتباط آن با حوادث پرداخته است. مدل او بین اقدامات عمدی و غیرعمدی و همچنین بین خطاها و تخلفات تمایز قائل می‌شود.
شکل ۲. انواع خطا
اقدامات غیرعمدی (Unintended Actions)
این‌ها لغزش‌ها (slips) و خطاهای سهوی یا فراموشی (lapses) هستند که به عنوان خطاهای مبتنی بر مهارت (مهارت بنیاد) شناخته می‌شوند و در طول فعالیت‌های بسیار روتین یا آشنا رخ می‌دهند، زمانی که توجه از یک وظیفه منحرف می‌شود، چه به دلیل افکار و چه به دلیل عوامل خارجی. به طورکلی، زمانی که این خطاها رخ می‌دهند، فرد دانش، مهارت و تجربه لازم برای انجام درست وظیفه را دارد. احتمالاً این وظیفه قبلاً چندین بار به درستی انجام شده است. حتی ماهرترین و باتجربه‌ترین افراد نیز ممکن است در برابر لغزش‌ها و و خطاهای سهوی آسیب‌پذیر باشند. با روتینی‌تر شدن وظایف و کمتر جدید بودن آنها، می‌توانند با توجه کمتر انجام شوند؛ هرچه یک وظیفه آشنا‌تر باشد، ذهن راحت‌تر منحرف می‌شود. این بدان معناست که افراد بسیار باتجربه ممکن است بیشتر از کسانی که تجربه کمتری دارند، با این نوع خطا مواجه شوند. علاوه بر این، آموزش مجدد و اقدامات انضباطی پاسخ‌های مناسب یا مفیدی برای خطاهای مبتنی بر مهارت نیستند.
جدول زیر بین لغزش‌ها و و خطاهای سهوی تمایز قائل شده و دلایل معمولی که باعث بروز آنها می‌شود را بیان کرده و مثال‌هایی از انواع مختلف خطاها ارائه می‌دهد.
جدول ۱. اقدامات غیرعمدی – لغزش ها و خطاهای سهوی
| اقدامات غیرعمدی | دلایل | ||
| – کار بسیار آشناست و نیاز به فکر کردن کمی دارد. – افراد دو کار مشابه را با هم اشتباه می گیرند. – حواس پرتی و وقفه‌ها. | – وظایف بیش از حد پیچیده و طولانی هستند. – مراحل یک رویه به طور طبیعی دنبال نمی شوند. | ||
| نوع خطا | توضیح | مثال | |
| ET01 لغزش “من قصد نداشتم این کار را بکن». | – عدم انجام عمل مورد نظر بدلیل انجام عمل دیگری. – بی توجهی، توجه بیش از حد، بی دقتی یا حواس پرتی/وقفه. – خطاها در مرحله اجرای کار رخ می‌دهند و شامل اقداماتی هستند که به صورت خودکار انجام می‌شوند. | – سرعت نامناسب – تلاش برای انجام یک کار خیلی سریع یا خیلی آهسته. – زمان بندی – انجام یک کار در زمان نامناسب. – حواس پرتی – تمرکز روی یک کار به ضرر دیگران. – چک لیست – استفاده نادرست/نامناسب از چک لیست، از دست دادن یک مرحله در یک دنباله. – دستکاری – فشار دادن دکمه اشتباه یا کشیدن اهرم اشتباه. | |
| ET02 سهو “فراموش کردم”. | عدم انجام عمل مورد نظر بدلیل انجام ندادن کاری به دلیل نقص حافظه خطاها پس از شکل‌گیری طرح و قبل از اجرا رخ می‌دهند. | – حافظه/یادآوری – فراموش کردن نحوه انجام یک کار یا چندین کار. – توالی – از دست دادن جایگاه خود در یک توالی. – برنامه‌ریزی – فراموش‌کردن طرح کلی. | |
اقدامات عمدی (Intended Actions) – اشتباهات (Mistakes)
«انجام اشتباهات به سادگی به این معناست که شما سریع‌تر در حال یادگیری هستید.»
وستون اچ. آگر، استاد مدیریت عمومی
اشتباهات زمانی رخ می‌دهند که ما برنامه‌ریزی می‌کنیم کاری انجام دهیم و طبق برنامه‌مان عمل می‌کنیم، اما نتیجه‌ای که می‌خواستیم به دست نمی‌آید (متوجه می‌شویم که این فروشگاه موردی را که به دنبالش هستیم نمی‌فروشد). این اغلب به این دلیل است که دانش ما ناکافی بوده یا قوانینی که در تصمیم‌گیری برای انجام کار اعمال کردیم، نامناسب بوده‌اند.
جدول زیر بین اشتباهات قاعده بنیاد و دانش بنیاد تمایز قائل شده و دلایل معمولی که باعث بروز آنها می‌شود و مثال‌هایی از انواع مختلف اشتباهات را ارائه می‌دهد.
جدول ۲. اقدامات عمدی – اشتباهات
| اقدامات عمدی – اشتباهات | دلایل | ||
| – انجام چندین کار به طور همزمان. – محیط کار، خیلی گرم، خیلی سرد، نور ضعیف، فضای کاری محدود، سر و صدا. – مسائل اجتماعی مانند فشار همسالان، نگرش‌های متضاد نسبت به سلامت و ایمنی، نگرش‌های متضاد کارگران در مورد چگونگی انجام کار، تعداد ناکافی کارگران. – مسائل سازمانی مانند طراحی نامناسب وظایف و آموزش و نظارت ناکافی. | – انجام دادن چندین کار پیچیده به طور همزمان. – تقاضاهای شدید کاری مانند بار کاری بالا، شغل‌های خسته‌کننده و تکراری، شغل‌هایی که نیاز به تمرکز زیادی دارند، و وجود حواس‌پرتی‌های زیاد. – عوامل استرس زا فردی مانند مواد مخدر و الکل، کم خوابی، مشکلات خانوادگی، بیماری. – مشکلات تجهیزات شامل دستورالعمل‌ها و رویه‌های نادرست یا گیج‌کننده. | ||
| نوع خطا | توضیح | مثال | |
| ET03 اشتباهات قاعده بنیاد “این انتخاب اشتباهی بود.” | – عدم انتخاب یک مسیر مناسب برای رسیدن به هدف – به دلیل فرضیات ضعیف – ما کار اشتباهی را انجام می‌دهیم اما باور داریم که درست است. | – انتخاب روش – انتخاب رویه نادرست. – ارزیابی ریسک – عدم شناسایی کامل ریسک. – برنامه ریزی – عدم آمادگی کافی برای انجام یک کار. – تفسیر نادرست – داشتن درک نادرست از اطلاعات. – فرضیه – انتظار اینکه یک قاعده (که قبلاً استفاده شده) در تمام شرایط عمل کند. | |
| ET04 اشتباهات دانش بنیاد “من نمی‌دانستم چه کار می‌کنم”. | – عدم توانایی در حل مشکل از اصول اولیه – به دلیل عدم آگاهی یا درک | – شایستگی – فراتر رفتن از دانش، مهارت یا توانایی. – شناسایی – عدم شناسایی یک مشکل یا تمایز بین اطلاعات مرتبط و غیرمرتبط. | |
اقدامات عمدی – تخلفات (Violations)
تخلفات شامل انحرافات عمدی از قوانین، رویه‌ها یا ارزش‌های تعیین شده است (مثل سرعت گرفتن در مسیر فروشگاه تا سریع‌تر به آنجا برسیم). جدول زیر بین انواع مختلف تخلفات تمایز قائل شده و مثال‌های متداول را ارائه می‌دهد و علل اصلی آنها را توصیف می‌کند.
| اقدامات عمدی – تخلفات | دلایل | ||
| – کارگران فکر می‌کنند قواعد شامل حال آنها نمی‌شود. – تحت فشار زمان بودن – نداشتن کارگر کافی برای انجام کار – نداشتن تجهیزات مناسب – تصور اینکه آنها گرفتار نخواهند شد. | – عدم درک چرایی این قانون. – این تصور که قوانین خیلی سخت یا غیر ضروری هستند. – انتخاب گزینه آسان – فشار همسالان | ||
| نوع خطا | توضیح | مثال | |
| ET05 تخلف روتین “هیچ کس از آن قانون پیروی نمی کند”. | – بدلیل عادت – اعتقاد به غیر ضروری بودن قوانین – امری رایج و توسط اکثر اعضای محل کار انجام می‌شود. | عادت – در موارد قبلی این قانون را نادیده گرفته اند. منطق – این قانون بی اهمیت یا غیر ضروری تلقی می شود. فرهنگ/فشار همسالان – عملی پذیرفته شده برای پیروی نکردن از قانون. | |
| ET06 تخلف وضعیتی “من زمان یا منابع کافی نداشتم”. | – به دلیل عوامل موقعیتی مانند فشار زمانی زیاد، تجهیزات ناکافی، کمبود منابع یا برنامه ریزی ضعیف. – معمولاً به صورت یکباره اتفاق می‌افتد، اما اگر اصلاح نشود ممکن است به مرور زمان روتین شود. | زمان – قاعده ای که به دلیل ادراک کمبود زمان برای انجام وظیفه مورد نظر رعایت نمی شود. منابع – این قانون به دلیل ادراک کمبود افراد، تجهیزات و / یا ماشین آلات رعایت نمی شود. برنامه ریزی – قانون به دلیل برنامه ریزی ناکافی یا نداشتن برنامه رعایت نمی شود. | |
| ET07 بهینه سازی شخصی “من این کار را برای راحتی انجام دادم”. | – قرار دادن نیازها یا خواسته‌های شخصی بالاتر از ایمنی خود و دیگران | نیاز شخصی – نادیده گرفتن قاعده برای قرار دادن نیازهای خود بالاتر از نیازهای سازمان، همکار یا مشتری. منفعت درک شده – نادیده گرفتن قاعده به دلیل ادراک اینکه ارزش تلاش را ندارد. راحتی – پیروی نکردن از قانون آسان تر بود (تنبلی، رضایت). | |
| ET08 تخلف بهینه سازی سازمانی “من این کار را برای مشتری انجام دادم”. | – به دلیل منافع درک شده برای سازمان، مشتری یا برای اهداف تولید. | مشتری – نادیده گرفتن قانون برای جلب رضایت مشتری. تولید/خدمت – نادیده گرفتن قانون برای دستیابی به اهداف تولید و/یا خدمات. مزایای سازمانی – نادیده گرفتن قانون برای به دست آوردن کار بیشتر، تمدید قرارداد و غیره. | |
| ET09 تخلف استثنایی “احساس کردم چاره ای ندارم”. | – یک اتفاق نادر که در شرایط غیر طبیعی و اورژانسی اتفاق می افتد. زمانی اتفاق می‌افتد که مشکلی پیش بیاید و پرسنل بر این باورند که قوانین دیگر اعمال نمی‌شوند. | هدف عالی – قانون در شرایط اضطراری/غیر عادی برای حفظ جان، تجهیزات و/یا دارایی نادیده گرفته می شود. پیش بینی نشده – هیچ قانون مشخصی برای یک موقعیت بسیار منحصر به فرد یا بدیع وجود ندارد. | |
| ET010 بی احتیاطی “من به عواقب آن اهمیت ندادم”. | – عدم توجه به عواقب برای خود یا دیگران. شامل رفتار جستجوی هیجان، آسیب به خود، سوءاستفاده یا خرابکاری. | عدم توجه – قاعده ای که با توجه کم یا بدون توجه به ایمنی خود یا دیگران و بی توجهی به عواقب اعمال آنها (استفاده از مواد مخدر و غیره) نادیده گرفته می شود. آسیب – قصد آسیب رساندن به خود (خودکشی)، دیگران (سوءاستفاده فیزیکی و/یا روانی)، تجهیزات یا اموال (خرابکاری). جستجوی هیجان/بازیگوشی – قاعده‌ای نادیده گرفته می‌شود برای هیجان یا تفریح. | |
چک‌لیست برای شناسایی ریسک نقض قوانین در محل کار
گاهی اوقات افراد قانونی را نقض می‌کنند زیرا نمی‌دانند وجود دارد، یا به اندازه کافی آن را درک نمی‌کنند، یا قادر به شناسایی این نیستند که یک وضعیت نیازمند رعایت آن قانون است. یا شاید آنها به سادگی فراموش می‌کنند که قانون وجود دارد. در تمام این موارد، نقض قوانین به یکی از دسته‌های خطای انسانی که قبلاً بحث شد، یعنی لغزش‌ها، سهوها یا اشتباهات، تعلق دارد.
با این حال، گاهی اوقات افراد عمدی قانونی را نقض می‌کنند. این بدان معناست که نقض قانون واقعاً یک خطا نیست، بلکه یک تخلف است. تحقیقات در مورد نقض قوانین در صنایع با ریسک بالا مانند راه‌آهن و نفت و گاز دریایی نشان می‌دهد که افراد معمولاً قوانین را به طور بدخواهانه نقض نمی‌کنند، بلکه به دلایل کاملاً منطقی این کار را انجام می‌دهند. به طور کلی، تخلفات ناشی از تضاد بین سازمانی است که سعی در کنترل رفتار نیروی کار دارد و فردی که سعی دارد کار خود را به آسانی انجام دهد.
از سوالات چک زیر استفاده کنید تا ارزیابی کنید آیا محل کار مورد نظر به طور مؤثر ریسک دائمی شکل‌گیری فرهنگ نقض قوانین را مدیریت می‌کند یا خیر.
جدول ۴. چک لیست بررسی نقض قوانین در محل کار
| چک لیست بررسی نقض قوانین در محل کار | ||||
| برای ارزیابی تمایل به ایجاد فرهنگ نقض قانون در محل کار، سؤالات چک زیر را بررسی کنید. | زمینه | بله | خیر | N/A |
| ۱. آیا این قانون ضروری است؟ | قبل از اینکه بخواهید افراد را به پیروی از یک قانون متقاعد کنید، ابتدا باید ببینید آیا می‌توانید کار را ساده‌تر کنید یا فرصت‌های خطا را حذف کنید و بنابراین نیاز به آن قانون را کاهش دهید. | |||
| ۲. آیا این قانون معتبر است؟ | قوانین ایمنی باید درباره ایمنی باشند. اگر هدف اصلی یک قانون ایمنی حفاظت از سازمان باشد و نه ایمنی فرد، اعتبار آن آسیب خواهد دید. باید واضح باشد که تمرکز قانون بر رفتار ایمن است، نه صرفاً رعایت آن. اگر این قانون منسوخ شده باشد یا با رویه های جدید هماهنگ نباشد، آسیب خواهد دید. عدم توجه به این موضوع تعداد نقض‌های روتین را افزایش می‌دهد. | |||
| ۳. آیا این قانون قابل فهم است؟ | افراد باید از قوانین خود، چگونگی ارتباط آنها با قوانین مرتبط، خطراتی که سعی در جلوگیری از آنها دارند و عواقب عدم رعایت آنها آگاه باشند. این بدان معناست که شما باید به توصیف قوانین، آموزش و انتشار آنها توجه جدی داشته باشید. | |||
| ۴. آیا این قانون عملی است؟ | اگر روش نادرست آسان‌تر باشد یا اگر روش صحیح غیرعملی باشد، افراد از روش نادرست استفاده خواهند کرد. شما باید شرایطی را فراهم کنید که کارکنان بتوانند کار خود را به گونه‌ای برنامه‌ریزی کنند که قانون را در نظر بگیرند و تجهیزات لازم برای انجام کار مطابق با دستورالعمل‌ها را فراهم کنید. همچنین باید اطمینان حاصل کنید که اهداف قابل دستیابی هستند بدون اینکه نیاز به میانبر باشد. | |||
| ۵. آیا این قانون با اهداف سازمانی و تیمی سازگار است؟ | وقتی اهداف یک گروه کاری با اهداف سازمان در تضاد باشد، این ممکن است منجر به شیوه‌های غیررسمی انجام کارهایی شود که نقض قوانین را تشویق می‌کند. سرپرست، که نزدیک به گروه کاری است، ممکن است هنجارهای گروه را به اشتراک بگذارد و بنابراین از چنین نقض‌هایی حمایت کند. هدف سازمان باید پرورش هنجارهای غیررسمی باشد که با اهداف آن مغایرت نداشته باشد. | |||
| ۶. آیا این قانون بلافاصله پس از آموزش تمرین می‌شود؟ | عدم تمرین قوانین جدید بلافاصله پس از آموزش – یا… | |||
چگونه می‌توان خطا را کاهش داد؟
مدیریت خطا باید به گونه‌ای طراحی شود که با زمینه‌های خاص در سازمان‌های خاص سازگار باشد. چالش برای سازمان‌ها این است که محیط‌هایی ایجاد کنند که در آن افراد بتوانند بدون عواقب خطرناک اشتباه کنند. این به معنای استفاده از ترکیبی از تکنیک‌های مقرون به صرفه‌ترین در میان مسائل مختلف عوامل انسانی است که در این دفترچه کار بررسی شده‌اند، به شرح زیر:
- طراحی – برای اطمینان از اینکه افراد نمی‌توانند نوع خاصی از اشتباهات را مرتکب شوند (مانند نصب قفل‌های ایمنی یا سوئیچ‌های قطع کننده ایمنی) یا برای کمک به کاربران در بررسی تصمیمات خود قبل از اجرای آنها (به عنوان مثال، یک کادر گفت‌وگو که می‌پرسد «آیا مطمئن هستید که می‌خواهید فایل انتخاب شده را حذف کنید؟»). در حالی که اتوماسیون ممکن است جذاب به نظر برسد زیرا انسان را از طراحی خارج می‌کند؛ در بهترین حالت، خطا را از بین نمی‌برد بلکه مشکل را به چگونگی ایجاد بهترین رابط ممکن بین افراد و اجزای اتوماسیون تغییر می‌دهد. در بدترین حالت، وقتی اتوماسیون در مقابل یک کاربر خسته و کم‌مهارت شکست می‌خورد، مشکلات بیشتری ایجاد می‌کند.
- آموزش – برای اطمینان از اینکه افراد مهارت‌ها و دانش خود را تمرین کرده‌اند و بنابراین کمتر احتمال دارد که اشتباه کنند یا بهتر قادر به جبران اشتباهات خود باشند، استفاده می‌شود. با این حال، لازم است به نوع آموزشی که مورد نیاز است، توجه کافی شود. آموزش بیشتر در مورد مهارت‌ها، قوانین و دانش برای افرادی که تخلفات عمدی انجام می‌دهند، کمکی نمی‌کند. بهتر است تخلفات با نشان دادن عواقب اعمال آنها مدیریت شوند.
- منابع – برای اطمینان از اینکه افراد مناسب در مشاغل مناسب قرار گرفته‌اند، استفاده می‌شود. مهم‌تر از همه، اطمینان حاصل می‌کند که افرادی استخدام می‌شوند که می‌توانند در مهارت‌ها و مسئولیت‌ها به سطحی که از آنها انتظار می‌رود، آموزش ببینند.
- فرهنگ – توسط سازمان، از طریق رهبری و مدیریت آن توسعه می‌یابد تا افراد در یک محیط حمایتی و شفاف کار کنند. در نتیجه، همه یک رویکرد مسئولانه به مدیریت شناسایی و اصلاح اشتباهات توسعه می‌دهند که عواقب آنها را کاهش داده و از تکرار آنها جلوگیری می‌کند.
- شرایط محل کار – با هدف شناسایی و کاهش عواقب تولیدکننده خطا ناشی از انگیزه، روحیه، استرس، بار کاری و خستگی بررسی می‌شوند. این کاهش عمدتاً از طریق طراحی مؤثر، آموزش و مدیریت (از جمله خودمدیریتی) شرایط تولیدکننده خطا (EPC) که احتمال وقوع خطاها را افزایش می‌دهد، حاصل می‌شود.
منبع: وبسایت globalsafetytrainers.com
